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Prévenir les rejets et le dysfonctionnement chronique des greffons
Depuis plus de cinquante ans, les techniques chirurgicales et la gestion de l’alloréactivité, associées à la transplantation d’organes solides n’ont cessé de se perfectionner.
Cependant, la survenue de complications est encore de nos jours difficile à prévenir et à prendre en charge.
Toutes les transplantations d’organes solides sont susceptibles d’occasionner des complications, quoique présentant des spécificités : dysfonctions précoces liées notamment à l’ischémie-reperfusion, évènements plus tardifs et répétés (rejets aigus et infections), et survenue plus tardive de la dysfonction chronique du fait de mécanismes multifactoriels, dont les évènements précoces constituent des facteurs de risque clairement identifiés.
Anticiper les transformations de la transplantation de demain
La transplantation pulmonaire est en pleine mutation avec :
- l’extension des indications grâce à l’élargissement des critères d’acceptabilité des greffons et au reconditionnement ex vivo lancé par Foch en France.
- la possibilité de greffer des patients âgés, et ainsi d’étendre les indications concernant la BPCO et les fibroses,
- l’arrivée de nouveaux traitements de la mucoviscidose, qui va différer chez ces patients l’âge d’arrivée à la greffe.
La transplantation rénale reste un domaine d’excellence à Foch, avec plus de 1 000 greffes rénales réalisées.
Le service de néphrologie et transplantation rénale de l’hôpital de Bicêtre a rejoint la chaire de Transplantation, apportant 40 années d’expérience, plus de 3000 greffes réalisées et une expertise dans les transplantations combinées (rein pancréas, rein foie).
- En transplantation rénale les enjeux de demain concernent :
la maîtrise du rejet humoral qui constitue la première cause de perte du greffon à long terme. Les voies de recherche concernent à la fois la fois la prévention par la mise au point de traitements bloquant la collaboration lymphocytes T/B (anti-CD40) et le traitement curatif par des essais testant de nouvelles molécules ciblant les plasmocytes (anti-IL6, inhibition du protéasome) ou les anticorps eux-mêmes (blocage du complément, IdeS… - la réévaluation de la compatibilité permettant de mieux apparier un donneur et un receveur par la voie du matching moléculaire ou épitopique. Cet outil s’intégre dans la médecine prédictive et personnalisére permettant de cibler quels patients vont avoir besoin d’une lmmunosuppression lourde ou au contraire d’un traitement allégé.
- les protocoles d’induction de tolérance, dont certains sont déjà aux phases cliniques, reposant sur la thérapie génique des cellules T régulatrices (CAR Treg) , les cellules dendritiques tolérogéniques ou les cellules souches hématopoïétiques. De tels protocoles ont pour objectifs de prévenir de façon efficace le rejet tout en évitant les effets secondaires liés aux traitements immunosuppresseurs (infection, cancer, néphrotoxicité, augmentation du risque cardiovasculaire).
La transplantation utérine est au stade de l’étude pilote, autorisée en France sur un pool de 10 patientes, et s’adresse à des couples de donneuse et receveuse apparentées strictement sélectionnées, notamment au niveau de la pathologie : syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agénésie congénitale totale ou partielle de vagin et d’utérus avec des ovaires normaux) ou hystérectomie pour un cancer du col de l’utérus de stade IA (FIGO 2018) en rémission depuis cinq ans.
La première intervention française a été réalisée à l’Hôpital Foch le 19 mars 2020.
Rassembler
les forces
pour progresser dans un monde contraint
L’opportunité de la médecine personnalisée
pour la recherche au sein de la Chaire de Transplantation
Une meilleure compréhension des mécanismes du rejet de greffe au cours des dernières années, notamment sur le plan immunologique, a permis une amélioration significative des prises en charge. Le défi des années à venir, au regard du développement de la médecine personnalisée, est de définir les différents phénotypes de rejet, aigu ou chronique, dans le but d’identifier et de développer des thérapies ciblées sur les mécanismes qui leur sont propres. On cherchera également à identifier des biomarqueurs composites et complexes pertinents qui permettront de prédire l’évolution favorable ou non de la greffe, et ainsi d’orienter vers une prise en charge préventive adaptée.
La recherche en médecine personnalisée a pour but d’identifier ces marqueurs prédictifs. Ils sont de plus souvent en eux-mêmes des cibles thérapeutiques, vis-à-vis desquelles de nouveaux traitements peuvent être conçus et testés au niveau cellulaire, in vivo chez l’animal puis chez l’homme. Il s’agit donc de partir des patients pour constituer les cohortes et biocollections nécessaires à l’identification de ces marqueurs et cibles, puis de tester leur pertinence ex vivo dans les modèles cellulaires ad hoc et in vivo dans les modèles animaux, pour revenir chez l’homme au travers des essais thérapeutiques et de la mise en œuvre de nouvelles pratiques et prises en charge.
